Parcours pluriprofessionnels – Améliorer la coordination ville-hôpital
Améliorer la coordination ville - hôpital
Les sorties d’hôpital constituent un point de rupture dans le parcours de soins des populations.
Le diagnostic territorial a permis à la CPTS Var Ouest d’identifier les difficultés suivantes :
- Un manque d’informations sur le déroulement de l’hospitalisation : indépendamment du compte-rendu tardif de l’hospitalisation, les professionnels de santé de ville souhaitent être mieux informés sur le déroulement de l’hospitalisation afin de pouvoir garantir un suivi de qualité ;
- Un manque d’informations sur le retour à domicile. Le retour à domicile est généralement mal anticipé par l’équipe hospitalière qui n’établit pas de lien avec l’équipe de santé de ville plus ou moins informelle constituée autour du patient ;
- Un manque de concertation entre la ville et l’hôpital sur les stratégies thérapeutiques instaurées et leurs conséquences sur la vie du patient au quotidien une fois rentré au domicile.
En l’état actuel de l’organisation, l’intervention des différents professionnels de santé, est insuffisamment coordonnée autour des patients.
En sortie d’hôpital, ces derniers se retrouvent généralement pris en charge par des prestataires, non professionnels de santé, mus par des intérêts principalement économiques et sans connaissance antérieure du parcours de vie du patient.
Le suivi des patients relève souvent d’un parcours de soins chronophage pour les patients, coûteux et discontinu.
La prise en charge proposée n’est pas toujours appropriée à leurs véritables besoins de soins.
Pour améliorer la coordination entre les acteurs de la prise en charge hospitalière et les professionnels de santé de la CPTS, ces derniers souhaitent initier des actions en faveur de l’amélioration du lien ville-hôpital.
La prise en charge proposée par les professionnels de la CPTS repose sur une coordination transparente entre les différents intervenants du parcours de santé des populations.
Une bonne communication est le préalable à la dispensation de soins de qualité, dans un soucis d’efficience.
Les différents intervenants ont aussi besoin de connaître les contours de l’intervention des uns et des autres en même temps que reconnaître les compétences de chacun.
L’objectif général initial, compte tenu du diagnostic territorial effectué et de la démographie de la population sera d’améliorer la coordination ville-hôpital-ville particulièrement dans les parcours de soins des populations âgées, qui représentent près d’un tiers de la population territoriale et sont, de fait, les potentiels demandeurs les plus importants de soins.
Le protocole ville-hôpital-ville qui sera construit, pourra ensuite être décliné pour toutes les populations bénéficiant d’une hospitalisation programmée, puis pour toute les populations bénéficiant d’une hospitalisation non programmée.
Ainsi, la CPTS Var Ouest a pour objectifs plus spécifiques pour répondre aux exigences de l’objectif général :
- Etablir un lien spécifique entre chaque établissement de santé et les professionnels de la CPTS
- Anticiper les besoins des patients en sortie d’hôpital (en matière de soins, de médicaments et de matériel médical)
- S’appuyer sur l’expertise des divers intervenants existant sur le territoire (HAD, IPA, etc.) lorsque nécessaire
- Établir un canal d’information organisé pour disposer des informations en amont de toute hospitalisation
- Elaborer un protocole de sortie d’hospitalisation sur le modèle de celui proposé par la CPAM dans le cadre des PRADO
- Disposer des bonnes quantités de matériel nécessaires au patient au bon moment
- Coordonner les interventions des professionnels au domicile du patient sans que celui-ci n’ait besoin de faire appel à des prestataires de santé à domicile s’il ne le souhaite pas